Flexibilní léčba astmatu (jako odraz ars medicinae)

Kontrola nad astmatem zahrnuje nejen kontrolu nad aktuálními příznaky, ale i zabránění budoucím rizikům, tj. mimo jiné i zabránění hrozícím exacerbacím tohoto onemocnění. Exacerbace astmatu je sice často důsledkem non-adherence pacientů k protizánětlivé léčbě, ale může nastat i u jinak dobře spolupracujících pacientů i při obecně lehčím stupni onemocnění pod vlivem různých nepříznivých vlivů. Takovými induktory jsou např. respirační infekce, expozice alergenům, polutantům (smogová situace, těkavé chemické látky, prašnost,...) nebo jiným nepříznivým fyzikálním vlivům (mrazy, dusno,...).

Výše řečené zohledňuje i náš DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKY A LÉČBY BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU (více ZDE), podle kterého „všichni nemocní astmatem by měli být poučeni, jak se zachovat při zhoršování příznaků své nemoci, tj. při ztrátě aktuální kontroly – ti s těžšími formami nemoci nejlépe formou písemného „akčního“ plánu, přizpůsobeného intelektu a jazyku nemocného“¹.

Na probíhající změny v aktivitě astmatického zánětu je nutné reagovat. Snaží se o to ošetřující lékař za pravidelných i akutních kontrol, ale je ZDE téměř vždy určité časové zpoždění. Případná úprava léčby samotným pacientem je rychlejší. Toto je obsahem tzv. Flexibilního režimu léčby, kdy dáváme pacientovi možnost přechodného zvýšení udržovací terapie po dobu zhoršení kontroly astmatu, resp. exacerbace astmatu. Je prokázáno, že správně vedený flexibilní režim léčby vede ke zvýšení kontroly nad astmatem, ke snížení tíže a četnosti exacerbací, ke snížení počtu hospitalizací a akutních návštěv u lékaře, ke snížení počtu zameškaných dnů ve škole i v zaměstnání, ale i ke snížení kumulativní dávky podávaných inhalačních kortikosteroidů².

Ještě pokročilejší terapeutickou výzvou je flexibilní reakce na ztrátu kontroly nad astmatem či exacerbaci už ve fázi pouhé hrozby. Nepříznivé vlivy popsané výše mohou být podchyceny velmi brzy, ještě před jejich dopadem na klinický stav pacienta. Někdy je dokonce možné je předvídat (např. dle hlášení Pylové informační služby, dle meteorologických předpovědí, při stavebních pracích v místě bydliště nebo při výskytu respiračního virového onemocnění u blízkého kontaktu).

Locus minoris flexibilního režimu je adekvátní spolupráce pacienta, a to z hlediska náročnosti jeho komplexní edukace i z hlediska jeho případné non-adherence k samotnému principu této léčby. Mnoho pacientů má přirozenou snahu redukovat množství (dávky) přijímaných inhalačních léků a mají tak i odpor k jejich, byť indikovanému, včasnému navyšování. Je třeba jim vysvětlit nejen zdravotní rizika nedostatečné kontroly astmatického zánětu při neadekvátní léčbě, ale zcela změnit logický směr jejich úvah a zdůraznit, že flexibilní přístup povede naopak k celkové redukci jejich lékové spotřeby (zejména kortikosteroidů a antibiotik). Často je taková edukace běh na dlouhou trať, ale opakované úsilí lékaře a přibývající osobní zkušenosti pacienta s jeho chorobou a jejími zákonitostmi obvykle přináší efekt.

Z hlediska volby terapeutika usnadníme spolupráci pacienta při flexibilním dávkování využitím tzv. Single-inhaler Therapy (SiT), tj. terapie využívající pro zvýšení kontrolující dávky (a nejlépe i pro případnou úlevovou aplikaci) jen jeden lék. Vzhledem k charakteru obsažených účinných látek toto umožňuje zejména fixní kombinace budesonid/formoterol. Tato je v podané dávce 160/4,5 mcg určena běžně k podávání 2x denně, ale v souladu s SPC „po omezenou dobu lze připustit i 12 inhalací za den“³. Benefity flexibilního dávkování kombinace budesonid/formoterol jsou ověřeny v mnoha klinických studiích na více než 10 000 pacientů⁴. Navíc tato kombinace umožňuje aplikaci i ve smyslu jednotlivého úlevového podání, tzv. Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy (SMART), což vzhledem k obsahu protizánětlivé složky dále přispívá k dosažení plné kontroly nad astmatem.

Shrneme-li, léčba v režimu flexibilního dávkování vyžaduje od lékaře určité úsilí navíc vzhledem k potřebě adekvátní edukace pacienta. Je však nutno říci, že toto úsilí (v níže uvedeném přehledu „Desatero astmatika“ odpovídající bodu 4), jakož i další edukace pacienta směrem k pochopení charakteru jeho choroby, k ní vhodnému životnímu stylu a ke správné aplikaci ordinovaných léků, se lékaři jistě vyplatí v lepší kontrole pacientova astmatu a menší potřebě jeho intervencí do budoucna.

Desatero astmatika (© UPIRA s.r.o.):

1. Dodržujte pravidelné kontroly u svého ošetřujícího lékaře, a to i v případě, že se cítíte dobře a nemáte žádné dechové obtíže.
2. Mějte léky proti astmatu vždy k dispozici. Úlevový lék mějte vždy při sobě a ujistěte se o tom, pokud odcházíte z domova. U preventivní (kontrolující) léčby dbejte na to, aby byla pravidelná a nepřerušila se.
3. Pokud používáte inhalační léky, nechte si předvést (u lékaře nebo v lékárně) techniku jejich aplikace. O správné technice aplikace Vašeho inhalátoru se průběžně ujišťujte a nechte si ji kontrolovat při návštěvách lékaře.
4. Naučte se rozpoznat příznaky nastupujícího zhoršení astmatu a správně na ně zareagovat (v souladu s doporučením lékaře) úpravou Vaší léčby.
5. Vyhýbejte se situacím, které u Vás provokují astmatické záchvaty a zhoršení průběhu choroby. Vyhýbejte se známým alergenům.
6. Nekuřte a vyhýbejte se zakouřenému prostředí.
7. Věnujte náležitou pozornost prevenci respiračních infekcí. Nepobývejte v době epidemií v přeplněných místnostech. Nechte se včas očkovat proti chřipce.
8. Posilujte obranyschopnost organismu. Žijte aktivně a neobávejte se obecně fyzických aktivit a sportu.
9. Snažte se dýchat nosem, aby vzduch byl před vstupem do průdušek pročištěn, oteplen a zvlhčen. Brání-li tomu chronicky ucpaný nos, informujte svého lékaře, resp. řešte tento stav.
10. Vyhýbejte se nadměrné psychické zátěži a stresu. Veliký význam pro kontrolu astmatu má i Váš duševní klid a pohoda.

Reference

1. Teřl, Milan, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: Geum, 2015 (aktualizace 2019).
2. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with astma (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: The Cochrane Library; 2003.
3. Souhrn údajů o přípravku Airbufo^® Forspiro^® najdete ZDE. Pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
4. Kašák, V.; Špičák, V. Pohunek P. Flexibilní léčba astmatu. Remedia, 2004, 14: 407-412.