Epilepsie

Epileptické záchvaty dělíme na:

• fokální
• generalizované
• s neznámým začátkem

Obr 2. Nová klasifikace epileptických záchvatů a epilepsie. Modifikováno dle Marusič et al., 2018. Česká verze dle Fisher et al., Epilepsia 2017.

Fokální záchvaty
Fokální záchvaty začínají v určité oblasti mozku, odkud se epileptická aktivita šíří do jeho jiných částí. 

U některých záchvatů může být vědomí zachováno, poté hovoříme o fokálních záchvatech bez poruchy vědomí (dříve byly označovány za simplexní záchvaty). Tyto záchvaty se mohou projevovat jen subjektivními pocity, které pacienti často označují termínem aura. Aura může mít různou podobou, avšak pro konkrétního pacienta je charakteristická. Pacienti mohou popisovat pocity v oblasti žaludku, které se šíří proximálně (epigastrická aura), pocity již prožitého (deja-vu) nebo naopak pocity nikdy nepoznaného (jamais-vu). Fokální záchvaty bez poruchy vědomí mohou mít rovněž motorický charakter, typicky klonické záškuby obličeje, horních nebo dolních končetin.

V případě, že pacient v průběhu záchvatu ztrácí vědomí, hovoříme o fokálních záchvatech s poruchou vědomí (dříve označovány jako komplexní záchvaty). Pacient při těchto záchvatech může vykonávat různorodé činnosti, např. přežvykování, olizování se (oroalimentární automatismy), neúčelné pohyby horními či dolními končetinami (končetinové automatismy), může odcházet. Na vlastní záchvat má pacient amnézii. 

Fokální záchvat bez/s poruchou vědomí může přejít do bilaterálně tonicko-klonického záchvatu (dříve označovány jako grand mal, sekundárně generalizovaný tonicko-klonický záchvat).

Generalizované záchvaty
U generalizovaných záchvatů nejsme schopní vymezit oblast mozku, která je zodpovědná za vznik epileptických záchvatů.

Do této kategorie spadá několik typů záchvatů:

• Absence – krátké poruchy vědomí, které většinou nejsou provázeny výraznějšími automatismy
• Myoklonické – krátké záškuby, nejčastěji přítomné na horních končetinách
• Tonické – náhlé zvýšení svalového tonu, často provázené pádem pacienta
• Atonické – ztráta svalového tonu, která vede opětovně k pádu pacienta
• Generalizované tonicko-klonické (dříve označovány jako grand mal, primárně generalizovaný tonicko-klonický záchvat, popis uveden dále)
   

Záchvaty s neznámým počátkem
U záchvatů s neznámým počátkem nejsme schopni rozlišit, zda se jedná o záchvaty fokální nebo generalizované.

Tonicko-klonický záchvat představuje nejobávanější typ záchvatu. V případě fokálních záchvatů používáme termín fokální záchvat s přechodem do bilaterálně tonicko-klonického záchvatu. V případě generalizovaných záchvatů poté termín generalizovaný tonicko-klonický záchvat.  Záchvat typicky začíná výkřikem pacienta. Následuje tonická fáze, u které je přítomno tonické propnutí končetin. Poté se objevují opakující se záškuby končetin, označované jako klonická fáze. Trvání záchvatu je řádově několik minut, po záchvatu přetrvává kvantitativní porucha vědomí. 

Epilepsie dělíme do následujících čtyř skupin:

• Fokální
• Generalizovaná
• Kombinovaná generalizovaná a fokální
• Neznámého typu

Fokální – můžeme definovat místo, ze kterého vychází epileptické záchvaty. Nejčastěji hovoříme o temporální, frontální, parietální, okcipitální a inzulární epilepsii. Fokální epilepsie se projevují fokálními záchvaty.

Generalizované – nejsme schopni definovat místo, ze kterého vychází epileptické záchvaty. Generalizované epilepsie se projevují generalizovanými záchvaty.

Kombinovaná generalizovaná a fokální epilepsie – pacienti trpí jak epilepsií fokální, tak i generalizovanou.

Neznámého typu – tuto kategorii používáme, pokud nejsme schopní typ epilepsie blíže specifikovat.

Vždy pátráme po etiologii (příčině) epilepsie:

• Strukturální – je přítomna strukturální abnormalita na zobrazení mozku
• Genetické – epilepsie je důsledkem genetické mutace. Pojem genetický není v tomto kontextu chápán jako zděděný, často se může jednat o nově vzniklou mutaci (tzv. de novo mutace)
• Idiopatické generalizované epilepsie – tvoří podskupinu generalizovaných epilepsií, které vznikají na genetickém podkladě. Do této skupiny patří některé relativně často se vyskytující epilepsie, např. dětská epilepsie s absencemi, juvenilní myoklonická epilepsie, juvenilní epilepsie s absencemi
• Infekční – vznikají v důsledku prodělané infekce
• Metabolická – epilepsie je přímým důsledkem metabolického onemocnění. Epileptické záchvaty bývají typicky doprovázeny poruchou mentálního vývoje (mentální retardací) a tělesnými deformitami. Může se jednat např. o poruchy metabolismu aminokyselin, močoviny. 
• Autoimunitní – vznikají na podkladě autoimunitně zprostředkovaného zánětu mozku.
• Neznámé etiologie – příčina epilepsie není známá.

Epileptický status

Epileptický status je největší „strašák“ jak pro pacienty s epilepsií, tak i pro lékaře. Je tradičně definován jako záchvat, který trvá alespoň 30 minut nebo se záchvaty opakují s takovou frekvencí, že mezi nimi pacient nenabývá vědomí. 

Recentně byla navržena nová definice epileptického statutu, která jej definuje pomocí dvou časů T1 a T2.  Podle této definice je epileptický status stav, který vzniká na podkladě selhání mechanismů, které jsou zodpovědné za ukončení epileptického záchvatu nebo iniciací mechanismů, které vedou k abnormálně dlouhému záchvatu (čas T1). Je to stav, které má dlouhodobé konsekvence (čas T2), které zahrnují smrt neuronů, neuronální poranění nebo alteraci neuronálních sítí. Čas T1 označuje čas, ve kterém bychom měli pacienta začít intenzivně léčit (v případě tonicko-klonického záchvatu je to 5 min). Čas T2 udává dobu, ve kterém by měl být epileptický status vyřešen ať již pomocí intravenózních antiepileptik, či uvedením pacienta v terapeutické kóma (v případě tonicko-klonického záchvatu 30 min). 

Epileptický status dále klasifikujeme podle následujících parametrů:

1 - dle dominujících projevů

• Dominují motorické projevy – KONVULZIVNÍ
• Dominuje porucha vědomí – NEKONVULZIVNÍ
   

2 - dle časového vztahu k vyvolávající příčině

• AKUTNÍ – vyvolávající příčina bezprostředně předchází rozvoji epileptického statutu (analogie akutních symptomatických záchvatů)
• ODDÁLENÝ – není jasná časová korelace mezi vyvolávající příčinou a časem vzniku epileptického statusu; jedná se o dekompenzaci chronické epilepsie nebo první manifestaci epilepsie 

3 - dle EEG vzorce

4 - dle věku pacienta

Terapii epilepsie můžeme rozdělit na:

• terapii akutních záchvatů, 
• chronickou terapii, včetně režimových opatření.

Terapie akutních záchvatů
Při léčbě epileptických záchvatů podáváme v první linii benzodiazepiny – diazepam intravenózně v dávce 10-20 mg (při nedostatečném efektu lze opakovat v poloviční dávce, maximálně podáváme 30 mg). Pokud není zajištěn intravenózní vstup, je možné podat midazolam 5-15 mg intramuskulárně či diazepam 10 mg per rektum.

Chronická terapie, včetně režimových opatření 

Obr. 3 Chronická terapie u pacientů s epilepsií

Chronická terapie je reprezentovaná 3 úrovněmi.

Úroveň 1 – režimová opatření 

Pacienti s epilepsií by měli dodržovat režimová opatření, což je dostatek pravidelného spánku a abstinence alkoholu. Tato opatření doporučujeme všem pacientům již po prvním epileptickém záchvatu. 

Úroveň 2 – chronická antiepileptická medikace

Antiepileptickou medikaci nasazujeme při splnění kritérií pro diagnózu epilepsie. 

V současnosti Česká liga proti epilepsii doporučuje 2 léky jako první volbu, jedná se o LEVETIRACETAM a LAMOTRIGIN. Výhodou obou léků je široké spektrum (jsou efektivní jak u fokální, tak u generalizované epilepsie) a relativně nízký výskyt nežádoucích účinků. Konkrétní typ léků volíme dle charakteristik konkrétního pacienta.

LEVETIRACETAM

Terapii levetiracetamem je možné začít dávkou 250 mg 2x denně, postupně navyšovat o 500 mg každých 14 dnů. Minimální terapeutická dávka, která se používá u dospělých, je 1000 mg/denně rozdělená do dvou denních dávek, maximální terapeutická dávka je 3000 mg/denně (při dobré toleranci pacienta lze zkusit i off-label dávky mírně vyšší). Z nežádoucích účinků se můžeme setkat s rozvojem depresí, nárůstem agresivity, tato bývá významná zvláště u pacientů s mentální retardací. 

Výhodou levetiracetamu je dostupnost intravenózní formy.

LAMOTRIGIN

Při nasazování lamotriginu začínáme dávkou 25 mg/denně, po 14 dnech navyšujeme na 50 mg/denně. Poté zvyšujeme o 50 mg každých 14 dnů. Nejnižší běžně používaná dávka u dospělých je 200 mg/denně rozdělená do dvou denních dávek, maximální dávka je 400 mg/denně (při dobré toleranci lze zkusit i dávky mírně vyšší). 

Lamotrigin je metabolizován enzymem UDP-glukuronyl transferázou. Aktivita tohoto enzymu je inhibována například valproátem. Pokud tedy přidáváme lamotrigin k valproátu (nebo jinému inhibitoru), je nutné použít o polovinu pomalejší titrační schéma, rovněž maximální denní dávka je nižší (pohybuje se do 200 mg/denně). U lamotriginu je přítomná interakce s hormonální antikoncepcí, hormonální antikoncepce snižuje sérové hladiny lamotriginu. U pacientek současně užívajících hormonální antikoncepci je tedy nutné používat vyšší dávky lamotriginu. V průběhu těhotenství může dojít k významnému poklesu sérových hladin lamotriginu, je tedy nutné provádět jejich pravidelnou kontrolu, v případě nutnosti medikaci navýšit. Podávání lamotriginu může být spojeno se závažnými kožními reakcemi (Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, léková reakce s eosinofílií a systémovými příznaky [DRESS syndrom]). Incidence těchto kožních reakcí je 1:500 léčených pacientů, nejčastěji se setkáváme právě se Stevens-Johnsonovým syndromem, zvýšené riziko těchto reakcí je u pacientů, kteří mají kožní alergickou reakci v anamnéze.

Významnou nevýhodou lamotriginu je rigidní titrační schéma, které nelze ani v případě nutnosti významnějším způsobem zkrátit, stejně jako absence intravenózní formy. 

Existuje však celá paleta antiepileptik, která mohou být u pacientů s epilepsií použitá. Léky můžeme rozdělit do dvou kategorií:

• Starší přípravky – fenytoin, karbamezepin, valproát
• Novější přípravky – brivaracetam, eslikarbazepin, gabapentin, lacosamid, perampanel, zonisamid

Vhodný přípravek volíme dle charakteristik pacienta a dle mechanismu účinků. Jeví se výhodnější kombinovat přípravky s různými mechanismy účinku.

Tab. 1 Mechanismy účinku antiepileptik a jejich význam v klinické praxi. Modifikováno dle Marusič et. al., 2019.

Úroveň 3 – chirurgická léčba epilepsie

Zvážení chirurgické léčby epilepsie by mělo být provedeno u pacientů, u nichž selhala 2 adekvátně zvolená, správně vytitrovaná antiepileptika bez ohledu na to, zda byla použita v monoterapii či v kombinaci. 

Pokud s pacientem diskutujeme možnosti chirurgické léčby epilepsie, neměli bychom mu je nabízet „jako poslední možnost pro úplné zoufalce.“ Chirurgická léčba epilepsie u vhodně zvolených pacientů přináší vysokou šanci na úplné vymizení či významnou redukci epileptických záchvatů, s čímž je spojeno významné zlepšení kvality života, přičemž riziko komplikací je nízké. 

Chirurgická léčba epilepsie je představovaná 2 typy výkonů: 

• Výkony resekční

Resekční výkony spočívají v odstranění části mozku, která je zodpovědná za vznik epileptických záchvatů. Pouze resekční výkony přináší pacientovi reálnou šanci na úplné vymizení epileptických záchvatů.

• Výkony paliativní

V současnosti jsou paliativní výkony reprezentovány především neurostimulačními metodami. V České republice je dostupná stimulace bloudivého nervu (VNS, vagus nerve stimulation) a hluboká mozková stimulace předního thalamického jádra (DBS, deep brain stimulation).

Obr. 4 Stimulace vagového nervu (VNS). Modifikováno dle Mayo Foundation for Medical Education and Research

Po 1 roce od implantace neurostimulátoru dochází k 50% redukci epileptických záchvatů cca u 40-50 % pacientů, toto číslo má tendenci v čase narůstat. Nicméně je nutné upozornit na fakt, že část pacientů (cca 25 %) na stimulaci nereaguje. Bohužel v současnosti nejsme schopní spolehlivě predikovat, kdo bude z implantace neurostimulátoru profitovat a kdo nikoliv.

Další alternativu terapie pro část pacientů, zvláště v dětském věku, představuje ketogenní dieta (nezaměnovat s ketogenní dietou, která je doporučována v rámci hubnutí). Ketogenní dieta je založená na významném snížení sacharidů, které jsou nahrazeny tuky, příjem bílkovin je relativně zachován. V tomto případě je jídelníček sestaven lékařem a nutričním terapeutem přesně „na míru“ konkrétnímu pacientovi.  Je však vyžadováno její striktní dodržování, což je pro některé pacienty náročné.

Za jakých podmínek jsou pacienti s epilepsií oprávněni řídit motorová vozidla

Rozlišujeme 2 skupiny řidičských oprávnění: 

Skupina oprávnění 1 (skupina A, B, B+E, AM a podskupina A1 a B1): 

V rámci této skupiny jsou pacienti zdravotně způsobilí k řízení motorových vozidel: 

Po 6 měsících bezzáchvatovosti, pokud se jednalo o izolovaný epileptický záchvat, po kterém nebylo indikováno nasazení antiepileptické medikace. 

Po 12 měsících bezzáchvatovosti při nasazené antiepileptické medikaci.

Skupina oprávnění 2 („řidiči z povolání“ ve skupině A, B, B+E, AM a podskupina A1 a B1; dále C, C+E, D+E a T, C1, C1+E, D1 a D1+E): 

V rámci této skupiny je pacient zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel: 

Po 5 letech bezzáchvatovosti, pokud se jednalo o izolovaný záchvat, po kterém nebylo indikováno nasazení antiepileptické medikace. 

Po 10 letech bezzáchvatovosti při úplně vysazené medikaci, pokud byla terapie zahájena. 

Z výše uvedených pravidel existují výjimky, zde však poukazujeme na publikace věnující se cíleně této problematice.